Dat de zorg veiliger moet daar zijn we het allen wel over eens.
Rapporten (Willems(1) en Nivel/Emgon (2)) die onbedoelde vermijdbare
schade en sterfte in de ziekenhuiszorg hebben vastgesteld benadrukken
dat er iets moet veranderen. Echter we staan eigenlijk nog maar aan het
begin van een tijdperk. Er is een schatting gemaakt van vermijdbare
schade en sterfte in ziekenhuizen in 2007 (2), het is echter geen getal
wat we nu eenvoudig kunnen rapporteren zoals het aantal dodelijke
slachtoffers in het verkeer en luchtvaart. Immers de dood is
onlosmakelijk verbonden met het leven, en het zal derhalve niemand
verwonderen dat er patiënten overlijden in een ziekenhuis. Onbedoelde
en vermijdbare ziekenhuissterfte vereist echter grondig
dossieronderzoek.
Zowel in het verkeer als luchtvaart is er een beleid gevoerd om de aantallen slachtoffers fors omlaag te brengen. De wijze waarop de luchtvaart en het verkeer de toegenomen veiligheid hebben ingevoerd was echter totaal verschillend. Daar moeten we in de zorg van leren!
Een van de belangrijkste maatregelen die bijvoorbeeld in de luchtvaart is genomen is de invoering van de flight data recorder. Deze flight data recorder slaat zoveel mogelijk informatie op die van belang kan zijn bij de analyse van foutoorzaken. De opgeslagen informatie bestaat uit data afkomstig uit de cockpit-apparatuur zoals hoogte, snelheid en locatie maar ook meer diffuse gegevens zoals alle gesprekken tussen het personeel in de cockpit en gesprekken via de radio. Deze combinatie van gegevens is van onschatbare waarde gebleken bij de analyse van oorzaken en het creëren van systematische oplossingen om deze fouten te voorkomen in de toekomst.
Basis van de aanpak is daarbij de “Medical Data Recorder” (naar
analogie van de Flight Data Recorder in de luchtvaart) die zowel
sensorische gegevens opslaat als video-opnamen van de ruimte waarmee te
zien en te horen is wie aanwezig was op elk moment en welke handelingen
zijn uitgevoerd. Daarnaast is er de mogelijkheid om tijdens de
bevalling te “taggen” om kritische gebeurtenissen te markeren.
De informatie uit de medical data recorder is primair bedoeld om achteraf als hulpmiddel te dienen bij de analyse van cases en het opstellen van verbeteringen in processen, procedures en technologieën. Het vormt daarbij als het ware de basis voor het VMS binnen het ziekenhuis.
-------
1. Hier werk je veilig, of je werkt hier niet. Rapport Willems. November 2004